小石川先生のひとことブログ

　当たり前のように仕事をこなす人と、さほど力があるわけでもないのに「すごいんだ」と主張する人がいます。
　歯科矯正治療に従事するものにとって必要なのは当たり前のように毎日の臨床を行うことです。歯科矯正治療は特にすごいテクニックが考案されたとするようなことはなく淡々と職人的に仕事をしているのが毎日です。とはいえ昔プロスタグランデイン（PG)という薬剤が歯の移動速度を速めるとする研究がありました。画期的とも思われた研究です（個人的に）。抜歯症例で片側の歯肉部PGを投与し、反対側の部は投与せず同じグラム数で左右の犬歯を移動した研究です（患者さんの同意を得）。確かに両者の歯の移動速度に差が生じたようです。が難しいのはこのような結果を治療全体の中でどのように活用させるかということです。他にも色々な研究者による研究成果は提示されるものの、結局は治療を進める上での治療段階は変わらず大きな治療の短縮化は図れていないのが実情のように思えます。良い治療成績を得る最大のコツは一人の先生が毎日をこつこつと丁寧に患者さんを診るということになります。
　他の歯科疾患、例えば虫歯の処置が数年間もかかることはまずないでしょう。重度の歯周病であっても長期に渡る処置というのはあってもごくわずかと思われます。それに対し歯科矯正治療は数年～顎の発育の不調和を伴う不正咬合などでは10年近く診て行かなければならないこともあります。したがって、歯科矯正治療は自費、というなんとなく華やかな面がクローズアップされますが実際は結構地味なものです。このように考えますと「歯科矯正医＝修行僧の様相を呈す」というところですか？これから矯正専門医を目指す先生方はこの当たりの状況をよく考えて日々研鑽。

　ブログを勝手に書くようになり歯科矯正治療に関するHP上の他の情報を見るようになりました。内容に関して納得することもありますし、ちょ、ちょっと待って、というものもあります。
　「取り外しが可能でつけていればワイヤーなど使わずに治る」といような表現で装置や治療法が紹介されていました。装置の写真を見ればおおよそどのように治療が進むか？どのような歯の移動のメカニズムが発揮されるのか？などについての見当はつきます。う～んでもこの記述内容、少し表現がオーバーかもしれないな、個人的な感想です（感想ですので反論があるかもしれません）。この装置、「新しい」という表現が添付されていました。確かに装置の素材は新しい物といえるでしょう。しかしこの装置の基本的な治療メカニズムのアイデアは30年前くらいからあって、私の先輩が考えたものとかなり類似しているなと思われました。当時からこの装置は高く評価され今日までも当たり前のように使用されています。数十年たってインターネットという媒体で紹介されますと見る方は「すごい」となってしまうかもしれません。どうもすっきりしません。むろんこの装置で治すことのできる症状もあると思います。では治しきれなかったらどうなるか？と考えますとやはりワイヤーなどを用いた装置に負うところがあるのではないかとも思われるのですが。どうでしょう？。
　歯科矯正学に関する基礎論文、臨床論文は数多く発表紹介されています。どの時代まで参考論文に持ちいるかは著者の判断に委ねられますが、あらためて「温故知新」ではないでしょうか？。

　仕事をはじめる２時間前、ファミリーレストランに立ち寄り一日の仕事のシュミレーションや今抱えている依頼事項などを整理します。まあー日課のようなものです。先週新しいウエイトレスが矯正装置をつけお客さんに接していました。仕事柄どの先生が治療してるのかなー？前歯は金属の装置でストレートワイヤーテクニックではないし、など思いが走りました。次の日の早朝も勤めていました。「すみません、どこの矯正クリニックで治療をなさっているのですか？」と思わず聞きたい衝動に駆られたのですが、止めました。聞くだけで失礼に当たるし、聞いたからどう？ってことになりかねません。あまり意味のない会話は特に大人は避けた方がと思ったからです。年齢的に大学生のようですしアルバイトで治療費の一部にしているのだろか、それであればそれで現実を生きている子だなあ、と勝手に思ってしまいました。
　歯科矯正治療は安価の範囲から高額な範囲までバラツキが見られます。この状況は今後も基本的には代わらないと思います。もし変化があるとすれば矯正専門医が多く育ち、適切な仕事をしはじめたら、ということです。あまりに高額な治療費のところには患者さんは行きにくくなります。物事には適切なこと、もの、という状況があります。この状況に早く近づき、多くの矯正治療対象者や希望される方が不安の少ない状況で治療を受けれればと思います。
　ちなみにこの子今日は顎間ゴム（口の中にかける小さなゴム）をかけ、少ししゃべりずらそうでした。他の先生がしているにもかかわらず思わず心でエール「がんば！」

　矯正治療専門医であることを社会に認識してもらうための目標として日本矯正歯科学会認定の「認定医試験」というものがあります。卒業後５年間の研修が課せられ症例に対する診断能力、治療経過や結果を試験してもらう制度がそれです。毎年１００名程度？（具体的な数値ではありませんが）の専門医が誕生しています。しかし、この制度は実施されてから既に長い経過がありますので全ての認定医が「認定医であること＝同じ実績や評価を持つ」という図式にはなりません。卒業後５年経過で試験を受け合格した認定医は歯科矯正専門医としてのスタートラインに立ったとい立場（これからの先生方）であるということの方が適切な解釈と思われます。いうまでもなく他の職種と同様、私たちの仕事には「経験」というキーワードが存在するからです。先生を選ぶ指標として「認定医」のある・なしはone of 幾つかの因子ということです。認定医の批判をしているわけではありません。そもそも認定医というものには「そのような現状」があるということです。
　このような文を書いていますと、歯科矯正学を研修しはじめのころ（３０数年前ですが）ある患者さんから「すみません、先生でなくもっと上の先生にお願いしたいので担当医の変更をお願いします」と言われたことを思い出します。その時の私の意識は「なぜ変更？」ではなく、思わず「患者のAさん、あなたの申し出は適切」。

　次週から７月。夏休みがはじまります。通常７．８月は小学生から大学生、あるいは大学院生などの方々の矯正治療が開始されることが少なくありません。どうしてかといいますとやはり矯正装置の痛みにおびえたり（実際は少し痛みや違和感を感じることがあるのですが、その出現メカニズムや対応策を話すとほとんどの場合問題にはならなくなりますが？）、友人や知人に対し何か変でしょ？という勝手な気持ちを持ったり、抜歯をするような場合休みでないとそのような処置に通いにくい、などなど学校の生活と同時に歯科矯正治療を行うことにちょっとの戸惑を勝手に感じてしまうことがあるようです。そこで夏休みなら休み中ですし何とか慣れる時間が持てるということでこの時期からの開始が多く見られます。
　色々なクリニックあります。今考え中の方、そろそろ初診相談開始というところです（複数のクリニックでの相談も）。

　これは私が大学在籍中、担当していた患者さんがある歯科の先生に「矯正治療をしたから虫歯なった」といわれたことからはじまった話です。多分その先生は矯正装置の周辺に初期の虫歯を見つけたことからさほど深刻に考えず患者さんにいってしまったのではないかと思われました（後日談ですが）。患者さんから虫歯の主な原因は矯正治療によるものなのですか？と問われ、そういう場合もあるし、そうでない場合もあることをお話しました。あいまいさが残る説明となってしまいます。理由は実際何が「主たる」かは断定しにくいことが少なくないという現実があるからです。確かに矯正装置により歯みがきがしにくくなることも要因のひとつとなり得ますが、それだけの要因で虫歯ができたとは断定しにくいこともあります。食生活、歯みがきの習慣、体質など他の要因が複雑に絡み合っていることが現実にあります。
　とはいえ、各クリニックでは虫歯にならないよう、毎回の歯みがき指導や場合によってはフッ素の塗布など様々に対応していると思います。歯の重なりが改善され、隠れていた初期虫歯などを見つけた場合保存するような処置の実施、依頼なども含まれます。このような現実がありますので「矯正治療をしたので虫歯になった」というような簡単な図式にならないことも数多くあることを知ってもらえればと思います。

　近ごろ海外からの患者さんの転医はなんとなく増加しているように思えます。クリニックでも年間数名の方が紹介やフリーで来院されることがあります。それぞれの国情により歯科矯正治療費にも差があり、帰国したのはよいけれど日本の矯正治療費の方が高額となってしまうことが少なくないようです。
　一例をお話します。アジアのある国で日本の1/3～1/5程度の治療費で矯正治療を行っていたそうです。治療途中で急な帰国、残りの矯正を日本で行って下さいとのことになったそうです。帰国後どこに行ったら分からず大学病院や個人のクリニックを尋ねたそうです。それぞれにいわれる残りの治療費はまちまちで、ある先生にはまったく初診検査診断から正規の費用を提示され、ある先生は治療途中であることを考慮して費用を提示していただいたりしたそうです。この当たりの治療環境は整備されていませんのでどちらが適切な対応かは分かりかねません。私のクリニックではこのような状況の患者さんに関しては治療経過とその国の経済状況を考え残りの矯正治療費や治療計画をお話しすることにしています。ある時はボランテイア的な治療費となることもありますが、それも歯科矯正治療に従事するものの役目と考えています。このような海外からの転医あるいは海外への転医などの例は今後減ることはないでしょう。その意味でも何らかのシステムが期待されます。
　いずれにせよ海外からの転医で困っている方まずお話をうかがいますので必要であれば（あくまでも必要であれば）どうぞ、というところです。

　歯科矯正治療を行う上で欠かせないのは歯科衛生士さんや受付秘書（受付についてはまたの機会に）の存在です。先生を信頼していてもサポートする衛生士によっては、う～んちょっと、となってしまうことも少なくないようです。歯科矯正治療における衛生士さんには矯正治療の知識技術はもとより長く症状を診、治療に携わるという時間的な経験も必要となります。ある症状の改善、例えば前歯の反対咬合という症状を追ってみると最低でも６ヶ月ぐらい、長ければ１０年近く通って頂き治療を終えられるということもあります（症状の見極め＝検査と診断、治療開始時期＝成長期か越えた時期かなどによる差）。このような日常の臨床を考えると先生の側も長期に渡り大切に歯科衛生士さんを育てていかなければならないという使命と責任があるように思えます（長く勤めることを良しとしない場合は別ですが）。
　私もある歯科衛生士学校の講義を１０年近く経験しました。その中で学生たちが卒業後、もし歯科矯正専門のクリニックで仕事をしたいとしたら、と考えますと現時点ではそのための卒業後の教育プログラムは見当たらないといってよいでしょう。それでは？となると各クリニックが各様に教育せざるを得ないというのが現実です（そうはいってもよほどの先生でないとストリー性のある教育（断片的でないという意味）は難しいと思います）。衛生士さんの多くは矯正専門のクリニック以外に就職されますので「私には関係ない」と考えることもできますが、一方ではこれから歯科矯正治療専門の歯科衛生士として一生の仕事、あるいは技術力をアップし給与をも上げてもらいたい、といういうように考えている方々も少なくないようです（次世代の歯科衛生士を考えると多分このような専門性を持った方々が優遇されるでしょう）。「歯科矯正治療における衛生士の役割を認識し先生をサポートする技術の修得」は今後の課題となるでしょう。
　歯科矯正臨床に長く携わりたい歯科衛生士さん、プリーズという時代が待っています。

　ある患者さんからの問い合わせがありました。今まで非常勤で勤務し私の歯科矯正治療を行っていてくれた先生が色々な事情でその歯科医院にくることができなくなってしまったそうです。院長は後任の先生を捜されているとのことらしいのですが治療が一時中断となりそうです。どうしたらよいのかという問い合わせでした。
　よくある問い合わせで歯科矯正治療を受ける側にとっての心配のひとつです。一般的には前任の矯正医が後任の先生を見つけ治療内容や費用などについて引継ぎを行い多少の不安は残るかもしれませんが患者さんの治療を継続していくことになるようです。前任者が開業などする場合にはそちらの方への移動や後任の先生と相性が悪かったり、それまでの治療に不安があったりすると新たに転医ということを考え行動される患者さんも少なくありません。こうなると矯正医を捜す旅、現在は主にインターネットの中への旅となってしまいます。時間を要することになりますので患者さんによってはこの間、数ヶ月の治療の中断となってしまいます。このような状況を解決あるいは助言する機関があればよいのですが今のところ見つかりません。歯科矯正医が個人的に問い合わせがあった場合に対応するというのが精一杯です。アドバイスにも限界があります。理由は患者さんからの一方向からの事情把握だけではやはり限界を感じます。今後はこのような問い合わせも多くなると思います。個人的には悩み相談などの窓口も立ち上げなければならないと思い現在計画中です。私自身も患者さんの信頼を損ねないように努めたいと思っております。

　歯を動かした後、「２～３日の間、痛い」。これはワイヤーなどを使用して歯を動かす矯正治療ではよく経験することです。理由はワイヤーで歯を動かす力をかけるわけですから歯にとっては普通でない状況つまりストレスがかかった状況なわけです。この歯を動かすストレスの力が歯根のまわりに軽度の炎症性を引き起こすための一時的に痛みを生むことになります。同じような歯の移動を行っても痛みを強く感じる人そうでもない人がいます。この差は個人差、歯を動かす技術、患者さんの日常生活（日常生活における色々なストレス、例えば人間関係など、や食生活）など様々な要因が複雑に絡み合って、いわゆる「差」を生みます。従ってあらかじめこの当たりの状況をよく説明しておくと大分不安による痛みの出現傾向が軽減されます。また矯正治療をした日を含め４～５日はよく睡眠と栄養を取るように伝えておき、何か不安が生じたら連絡できるようにしておくことも痛みの軽減につながることもあります。
　歯の移動は体の中の許容範囲内で　行うため基本的には心配のないものの、時として予期せぬ変化をもたらすこともあり、矯正専門医でもかなり慎重に行っているのが実情です。「早く動く矯正治療」など簡単に表現されること自体？です。早く移動する方もいますし、平均的な移動を示す方、少し動きの遅い方、様々で、また痛みの出現状況も様々です。

　歯科矯正治療をしてみようかな？と考える患者さん。さてどのように捜したらよいかとなると迷います。情報収集のためインターネット検索。出てくるクリニック、口コミ情報（身内？）と称して出てくる情報、はたまた早く治る矯正（本当にそんな短期間で治療が終わるの？）、抜歯しない矯正（無理な症状もあるのでは？）、かなり迷ってしまいます。歯科矯正医紹介の情報サイトでは「歯科矯正医の捜し方」というようなチェックリストまであります。チェックしてもその結果、自分にあった担当医と出会うかどうかは？別です。つまり最終的な方法はクリニックに行ってみて、ご自身が先生を「面接してやるぞ、だめなら次の先生の所」というような覚悟を持つことが最善の方法といえるのではないかと思います（この考えは勝手な考えであるかもしれませんが）。結局最後は、納得度の問題のようです。時間がかかってもかけるだけスムースに治療に入れるようです。
　インターネットジャングルをさ迷いはじめると、時として出口が分からなくなってしまいます。ご用心というところです。

　ブログが消えたので再度投稿。先週北京の学会に出向きました。２泊です。目的は歯科矯正事情を知れればとの思いでした。学会にはかつて一緒に勉強した（硬くいえば一応指導ということになってますが実際には臨床と教育を教えながら学ばされたという方が正確かなと思います）留学生（教授）が出向いてくれ便宜を図ってくれました。感謝です。成果は、今後すごい勢いでしか矯正治療が進むという実感と日本の若い先生方よりも数倍臨床経験を積みつつあるということなどです。前から協力体制にあるのですが、その協力の仕方もさらに熟考しなければとの思いでした。今年もまた出かけるようにしたいと考えています・
　追加:帰りの機内で患者さんと遭遇したのには驚き、相手も同じだったかな？、このようなまったくの偶然を経験すると今回の旅行の意義の深さを、はたまた勝手に思う次第です。

　今やセカンドオピニオンという言葉は社会に定着しています。要は他の先生の意見も聞いてみようというわけです。治療開始前の状況から、治療中の疑問、終了後の質問などなど矯正歯科治療に関する問い合わせは少なくありません。電話や来院されての相談は私のところだけでも年間十数件になりますから全国では数千件になろうかろ思われます。質問は、「歯を抜く、抜かない」「新技術に対する質問」「治療費」「先生との相性のチェック」など様々です。治療に関する実質的なアドバイスは矯正治療の専門医であればだいたい同じようですが、なぜセカンドオピニオンか？となるとやはり「先生の見極めと費用・支払い方法」などのようです。前回のブログの中で書きましたようにこの２点は制御しようのない要因ですから患者さんの自己責任における選択となります。
　ドクターショッピングにならないように２～３軒を目安に意見や質問を求めると、なんとなく「このクリニックで歯科矯正治療をしようかな」というようなきもちになってくるものでもす。それでも決められなければ１～２週間忘れて、再度歯科矯正治療をする、しない、どこで、と自問すればおのずと方向性は出てくるものと考えられます（患者さんとの相談時の経験から）。では。

　矯正治療を終了するときの目安（治療のゴールともいわれる）をクリアーしましたので、そろそろ矯正装置をはずせますがと伝えると、時として「ここが、あそこが、もう少し」とい場面は少なくありません。申し出の内容は、許容できるものから、それは難しい（無理であろう）といものまで様々です。このような時にはできるだけ患者さんの意に沿うように、またその状態も治療ゴールとして許容される範囲で行いますが治療の終了間際での申し出は治療期間を少し延長するようなことにもなります。この患者さんが抱く矯正治療終了時のイメージとうものが結構大変なのです。そうはいってもイメージは大切ですし、自信にもつながる可能性があることから検討課題のひとつと考えます。矯正治療のゴール設定の難しさがここにあるわけです。
　そこで先生方も色々な対応をしていると思いますが、私は経験から、対応として患者さんにとって「自分はこうありたい」と思うイメージの写真類を数枚持参してもらいカルテに添付し常にイメージの確認と治療ゴールの許容範囲とのバランスを話すことにしています。少しでも患者さんの矯正治療終了のイメージに近づけるために。具体的な方法は文章では伝え切れません。では。